从2012 新版APASL指南看慢乙肝药物选择

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2012年2月16-20日，由亚太肝脏病研究学会主办的第22界亚太肝脏病研究学会年会在台北国际会议中心开幕。而在此次大会上的最令人关注的是亚太肝病研究学会新版《亚太慢性乙型肝炎治疗共识》（以下简称新版apasl指南）的公布，该指南是在2008年版指南的基础上进行修订的。该指南的更新标志着人们对于慢乙肝的认识又进入一个新的阶段。考虑到亚太地区的实际情况，2012版apasl指南将普通干扰素、聚乙二醇干扰素、恩替卡韦、阿德福韦酯、替比夫定和拉米夫定均作为了初治患者的推荐药物，而没有一线和二线之分，同时在药物选择上，新指南明确指出选择药物时应综合考虑疗程、费用、起效速度和副作用等。
指南推荐慢乙肝初治患者用药
新版apasl指南仍然强调，慢性乙型肝炎抗病毒治疗的主要目的是持久抑制hbv复制，从而减低病毒的感染性和致病性，减轻肝脏坏死性炎症。临床治疗的短期目标是获得初始应答，即hbeag血清学转换和（或）hbv dna抑制、alt正常和防止肝功能失代偿；在治疗期间和治疗后确保“维持/持续应答”以减轻肝脏坏死性炎症和纤维化。治疗的最终和长期目标是防止肝功能失代偿，减轻或阻止进展为肝硬化和（或）hcc，延长生存期。chb的总体治疗目标决定了在临床治疗过程中，选择合适的抗病毒药物尤为重要。新版apasl指南推荐常规干扰素（ifnα）或聚乙二醇干扰素（pegifnα-2a）、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦均可以考虑作为初治的选择。
指南推荐口服抗病毒药物的停药标准
口服抗病毒药物是否能停药一直是临床上争议的热点。我们都知道乙肝病毒难以清除，需要长期抑制乙肝病毒，所以部分专家建议终身治疗，而终身治疗需要患者有很好的依从性。美国学者的队列研究显示，近40%的抗hbv耐药性可能由治疗依从性差引起，而与病毒学突破无关。而慢乙肝患者抗病毒治疗能否获得良好的疗效，与患者的治疗依从性也密切相关。治疗依从性的主要决定因素包括疗程和经济学。疗程对患者的依从性有重要影响。一项调研显示，在我国仅35.6%的chb治疗患者愿意承受3年以上的治疗，所以抗病毒治疗获得疗效后停药是患者的迫切需求。所以终身治疗是不现实的，对那些经过治疗有可能实现长期免疫控制的病人是可以停药的。
新版apasl指南明确了口服抗病毒药物的停药标准，在hbeag阳性患者，当证实至少持续12个月出现hbeag血清学转换伴hbv dna检测不出，可考虑停药。在hbeag阴性患者，如果hbsag仍然阳性尚不清楚需要持续治疗多长时间，但在治疗至少持续2年并间隔至少6个月的3个不同时间点检测不出hbv dna ，可以考虑终止治疗。
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　　哽咽了谱曲者
　　回望漠然的背影
　　找不到归家的路
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　　东风吹醒了桃花
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　　曾经温情的安慰
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　　双袖掩面
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　　冲破了理智的阀门
　　******************
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